お申し込み

※当方で行っておりますワーク全般は治療行為ではございません。精神的に安定していないとご自身で思われる方や、現在精神的疾病等により投薬治療中の方は、大変恐縮ですがお申し込み頂けませんこと、どうぞご了承下さい。

お名前(必須:戸籍上の正式なお名前をお願いします)

メールアドレス(必須)

お申込み内容(必須)
 

生年月日(形式は自由です)

メッセージ本文(対面セッションをお勧めすることがありますので、大体のご住所を頂けるとありがたいです※対面は基本的に東京でのみ行います)

※当フォーム送信後に、必ず自動返信メールが届きます。届かない場合はメールアドレスが違っている場合がございますので、今一度ご確認の上送信をお願い申し上げます。